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〜お願い〜

最近ﾒｰﾙ着信拒否設定者が多数見受けられ、せっかく皆さんからご予約のﾒｰﾙを受け取っても当院からご返信できないのが現状です。
お手数ですが、ﾄﾞﾒｲﾝchuoh-clinic.co.jpを許可して頂くか着信拒否設定を解除してから送信してくださる様お願い致します。

ﾄﾗﾌﾞﾙ防止の為、予約日の前日までに必ずご確認のお電話をお願い致します。
美容外科
0120072545
※は必須項目です。
氏名(漢字)※:


氏名(ひらかな)※:


e-mail※:


住所※:
例：横浜市西区北幸1-5-5小池ﾋﾞﾙ2F

ご年齢※:
歳

電話番号※:(携帯･PHSでも可)

緊急連絡先:(上記と同じ場合は不要)

当方からの連絡方法はどうなさいますか？
電話
e-mail

連絡希望時間帯:

性別： 男 女

予約希望日時:(ｲﾝﾀｰﾈｯﾄでのご予約は、本日より3日後以降の希望日と限らせていただきます。3日以内でのご希望日の場合は、お電話にて承ります）

第一希望※:
月日
10:00〜13:00
13:00〜18:00

第二希望:
月日
10:00〜13:00
13:00〜18:00

第三希望:
月日
10:00〜13:00
13:00〜18:00

治療内容:(複数選択可)
目
鼻
口･耳
輪郭
若返り
胸
脂肪
ﾜｷｶﾞ･多汗症
婦人科形成

お治療内容(できるだけ詳しくお書きください)


お支払方法はどういたしますか?
(お取り扱いできるｸﾚｼﾞｯﾄｶｰﾄﾞ：
VISA,Master,JCB)
現金
ｸﾚｼﾞｯﾄｶｰﾄﾞ
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<お手数ですがｱﾝｹｰﾄにお答えください>

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